Inscription à la sortie à Dijon du 13 mars 2010

Les champs marqué d'un * sont obligatoires

Conducteur Principal:
Prénom * :
Nom * :
Rue * :
NPA * :

Ville * :
Téléphone * :

Fax :
Email *:
Marque voiture *:
Cylindrée*:
Déjà tourné sur circuit ? * :
Oui
Non
Membre ? * :
Conducteur Secondaire:
Nom  :
Prénom  :
Déjà tourné sur circuit ?  :
Oui
Non

Repas:  Pic-nic, chacun se débrouille il y a un resto sur place
   
   

Paiement:
Montant Total *: .- sera payé le
Date paiement *: